Gilbertov syndrom
Info o chorobe |
|
Hyperbilirubinémiou nazývame zvýšenú hladinu žlčového farbiva-bilirubínu v krvnom sére nad normálne hodnoty (celkový bilirurbín do 20,0 umol/l a konjugovaný do 6,0 umol/l. Hodnoty sa môžu v jednotlivých laboratóriách od uvedených čísel mierne odlišovať v závislosti od použitej laboratórnej metodiky).
Na objasnenie uvedenej poruchy treba povedať, že k tzv. procesu konjugácie (zlučovania bilirubínu, ktorý sa v organizme normálne tvorí z rozpadnutých červených krviniek a spracováva, čiže konjuguje sa v pečeni) za normálnych okolností dochádza bez problémov. Voľný, tzv nekonjugovaný bilirubín sa dostáva krvnou cestou do pečene, kde je za konjugáciu zodpovedný enzým, ktorý sa nazýva bilirubín-UDP-glukuronyltransferáza. Ak je tento enzým buď v zníženej kvalite, má nízku hladinu alebo úplne v organizme chýba, prejaví sa to zvýšením hladiny bilirubínu. Hladina uvedeného enzýmu môže byť aj normálna, ale pečeň nedokáže konjugovaný bilirubín spracovať a vylúčiť do žlče, čoho dôsledkom je zvýšenie hladiny konjugovaného bilirubínu v sére. Podľa toho, na ktorom mieste v premene (metabolizme) bilirubínu je lokalizovaná uvedená dedičná porucha rozoznávame niekoľko typov hyperbilirubinémií. Ak nerátame benígnu hyperbilirubinémiu dojčiat, ktorá sa objavuje u novorodencov tesne po pôrode (keďže táto patrí do oblasti detského lekárstva, na tomto mieste sa jej nebudeme venovať). U dospievajúcich a dospelých sa najčastejšie vyskytujú štyri druhy tzv. benígnych hyperbilirubinémií. Sú to: Hyperbilirubinémie so zvýšenou hladinou tzv. nekonjugovaného bilirubínu. Sem zaraďujeme najčastejšie sa vyskytujúci Gilbertov syndróm a Crigler-Najjarov syndróm. 1.1. GILBERTOV SYNDRÓM, hovorí sa mu aj Gilbertova choroba (Morbus Gilbert). V podstate však nejde o chorobu v pravom slova zmysle. Je charakterizovaný miernou nekonjugovanou hyperbilirubinémiou v dôsledku zníženej aktivity bilirubín-UDP-glukuronyltransferázy. Ide o genetickú-dedičnú poruchu. Asi u 60% pacientov s M. Gilbert je prítomná aj ľahká málokrvnosť v dôsledku ľahkého predčasného rozpadávania sa červených krviniek (erytrocytov) - hemolýza. K l i n i c k ý o b r a z je charakterizovaný subjektívne udávanou občasnou celkovou slabosťou, niekedy neurčitými tlakovými bolesťami pod pravým rebrovým oblúkom, bez závislosti na príjme potravy. Objektívne je prítomná zvýšená hladina nekonjugovaného bilirubínu, nažltlé sfarbenie očných bielkov a slizníc, niekedy pohmatová citlivosť pod pravým rebrovým oblúkom. Hladina bilirubínu sa zvyšuje najmä po fyzickej námahe, strese, zvýšenej telesnej teplote, pri infekciách, po operáciach a pri iných, organizmus zaťažujúcich stavoch. D i a g n ó z a je založená na laboratórnych vyšetreniach hladín bilirubínov a krvného obrazu. Je potrebné urobiť aj ultrazvukové vyšetrenie pečene, žlčníka a žlčových ciest. Za účelom odlíšenia od iných typov hyperbilirubinémií je potrebné niekedy urobiť hladový test a niektoré farmakologické testy (napr. s kyselinou nikotínovou alebo fenobarbitalový test). Odber vzorky z pečene (tzv. biopsia) je potrebná len málokedy. Niekedy je ťažké odlíšiť, či ide o vrodenú poruchu alebo dôsledok prekonaného pečeňového ochorenia. Praktický význam to však nemá. P r o g n ó z a je pri uvedenej poruche bez ohľadu na príčinu jej vzniku vždy dobrá. L i e č b a spravidla nie je potrebná. Hladinu bilirubínu znižujú napr. fenobarbital alebo flumecinol, ale ich dlhodobé užívanie sa neodporúča. Z á v e r o m k M. Gilbert len niekoľko poznámok. Pacientov s uvedenou poruchou je potrebné aspoň niekoľko rokov sledovať a v prípade vyššie uvedených ťažkostí tieto aj ovplyvniť liekmi. Vzhľadom na to, že niektorí pacienti s M. Gilbert občas skončia aj na infekčnom oddelení v domnienke, že ide o infekčnú žltačku, je dobré, ak majú vo svojom preukaze poistenca alebo v inom doklade záznam o tejto poruche. Hladinu bilirubínu zvyšuje hladovanie a fyzická námaha. Vykonávať ju pacient môže do takej miery, v akej ju dobre toleruje. Pri pravidelnom športovaní môže pacient pociťovať skoršiu únavu, ako zdravý jedinec, ale ani toto na organizme pacienta s M. Gilbert nezanecháva žiadne trvalé následky. Vhodná životospráva- vhodná je klasická zdravá strava, především málo tuků, chemických přísad a minimum alkoholu:
Indikácia: hyperbilirubinemie so zvýšenou hladinou nekonjugovaného bilirubínu, prolongovaný novorodenecký icterus, hyperbilirubinemie (icterus) spôsobený farmakami.
Gilbertov syndróm je častá poruchav metabolizme bilirubínu, ktorá významne prispieva k vzniku výraznejšieho a prolongovaného novorodeneckého icteru a u dospelých podmieňuje stav hyperbilirubinemie so zvýšenými hodnotami nekonjugovaného bilirubinu. Gilbertov syndróm môže spôsobiť zmeny v glukuronidácii farmák a neočakávanú toxicitu xenobiotík. Molekulárna podstata tohto syndrómu spočíva v polymorfizme nekódujúcej časti génu bilirubin-UDP-glukuronyltransferázy (UGT1A1). Oblasť promótora génu tzv.TATA box sa vyznačuje variabilným počtom tandemových sekvencií (TA)n, pričom bežne je v géne 6 alebo 7 týchto opakovaní. V európskej populácii je pomer medzi jednotlivými genotypmi UGT1A1 - (TA)6TAA/(TA)6TAA : (TA)6TAA/(TA)7TAA : (TA)7TAA/(TA)7TAA približne 45:45:10. Gilbertov syndrom s hyperbilirubinemiou zväčša vyššou ako 20 umol/l je pritom podmienený prítomnosťou (TA)7TAA alely v homozygotnom stave, kedy je aktivita UGT1 znížená na 30%. Molekulárne genetické vyšetrenie je opodstatnené pri objasnení príčiny u prolongovaného novorodeneckého icteru, diferenciálnej diagnostike neobjasnenej hyperbilirubinemie a informácie o genotype by mala byť k dispozícii i u pacientov s predpokladanou dlhodobou terapiou farmakami metabolisovanými prostredníctvom UGT1. Pri Gilbertovom syndróme by mali byť dávky týchto farmák upravené s ohľadom na ich pomaľšiu glukuronidáciu. V diagnsotike sa využíva PCR s fluorescenčne značeným primerom a nasledná analýza veľkosti
vytvorených fragmentov. GILBERTŮV SYNDROM Jinak se též tato nemoc nazývá intermitentní, juvenilní žloutenka nebo idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinemie. Jde o neohrožující stav, charakterizovaný kolísavým zvýšením hladiny žlučového barviva bilirubinu v krvi. Subjektivní příznaky: Nejsou uniformní a zcela specifické. Část pacientů si stěžuje na trávicí obtíže a udává symptomy, jako je slabost, únava či bolest břicha. Část pacientů bývá zcela bez příznaků a syndrom je diagnostikován náhodně při biochemickém vyšetření indikovaném z jiné příčiny. Klinické příznaky: Gilbertův syndrom se nejčastěji diagnostikuje u dospívající mládeže. Jeho výskyt v populaci se odhaduje na 5 % a je dědičný. Projevuje se přechodným žlutým zabarvením kůže a očního bělma. Při vyšetření krve potvrzuje diagnózu opakovaný nález izolovaného kolísavého zvýšení nekonjugovaného bilirubinu, jehož hodnota se pohybuje mezi 30-50 mýmol/l, někdy i vyššími. Všechny ostatní hodnoty -jaterní testy, krevní obraz, protilátky proti žloutenkám A, B, C atd. - jsou zcela normální. Doporučuje se pacienta iniciálně sledovat 12-18 měsíců, kdy mohou kolísat pouze hodnoty nekonjugovaného bilirubinu a nesmí se objevit žádný jiný patologický biochemický nález. Jaterní biopsie není nutná. Někteří pacienti si stěžují na občasné bolesti břicha. V tomto případě je třeba vyšetření doplnit ultrasonografi ckým vyšetřením břicha. Léčení: Není nutné. Pouze v případech intenzivní žloutenky lze podat každý večer ve stoupající dávce fenobarbital. Podávání perorálních kontraceptiv u dívek nález nezhoršuje. Není třeba dodržovat žádnou dietu a nejsou nutná ani případná pracovní či studijní omezení. Pouze velká fyzická zátěž může způsobit další stoupnutí hodnot bilirubinu. Někdy zvýšení těchto hodnot vídáme také při současně probíhajícím infektu, po požití příliš tučného jídla, po požití alkoholu, u dívek při premenstruální tenzi. Prevence: Na prvním místě je třeba nález řádně vyšetřit. Máme-li jistotu diagnózy Gilbertův syndrom, musíme pacienta ujistit, že se jedná o zcela benigní nález, který nemusí vyvolávat žádné další obavy. Někdy nález u dítěte teprve povede k vyšetření rodičů a dodatečnému stanovení diagnózy i u nich. Ryze preventivní opatření žádná neexistují. Víme-li, co nám nedělá dobře, snažíme se takovému jednání vyhnout a nezhoršovat si tak svůj zdravotní stav.
Gilbertův syndrom NEOCUBE |
